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障害者総合支援法によって、自立訓練（機能訓練、生活訓練、宿泊型自立訓練）、就労移行支援事業、就労継続支援A型の各サービスを利用している場合、暫定期間後の本支給を申請する時に必要な書式です。事業所が作成し提出します。
全部で4種類の書類を提出してください。
≪事業別の評価票≫自立訓練（機能訓練、生活訓練、宿泊型自立訓練）（エクセル：30KB）
≪共通様式≫
暫定支給決定期間に係る訓練等給付事業評価結果報告書（自立訓練、就労移行支援、就労継続A型共通）（エクセル：18KB）
≪その他≫
利用者のアセスメント内容（様式は任意）
暫定期間における個別支援計画と評価（様式は任意）
郵送にて受け付けます。暫定支給期間が終了する14日前までに提出してください。
郵便番号171-8422
豊島区南池袋2-45-1豊島区役所本庁舎4階
障害福祉課
身体障害者支援第一グループ、身体障害者支援第二グループ、知的障害者支援グループ、精神障害者福祉グループ
身体障害者第一グループ、身体障害者第二グループ03-3981-2141
知的障害者支援グループ03-3981-1853
精神障害者福祉グループ03-3981-1988
お問い合わせ
電話番号：03-3981-1766