申請書ダウンロード（障害児通所支援）

利用するサービス、世帯状況により提出する書類が異なります。必ず事前に下記担当へ連絡・確認のうえ、申請してください。

申請内容について、担当から連絡する場合があります。申請書には日中連絡のつく連絡先をご記入ください。

申請の流れについては、「障害児通所(児童発達支援、放課後等デイサービスなど)」をご確認ください。

障害児通所支援(児童発達支援、放課後等デイサービス等)

新規申請

1～5および、6または7をご記入いただき、8をご準備のうえ、障害福祉課窓口へご申請下さい。

申請時に面談が必要です。日程調整のため、事前に必ず下記担当へご連絡ください。

障害児通所支援申請書【全員】
世帯状況申告書【全員】
決定時調査票【全員】
現況調査票【全員】
サポート調査票【就学児】
セルフプラン【障害児相談支援を利用しない方】
障害児計画相談支援申請書・計画相談支援依頼(変更)届出書【障害児相談支援をご利用の方】
資格要件(各種障害者手帳や診断書、通級証明書等)

医師意見書(診断書)は病院の様式でも可。発行から3か月有効。療育が必要な旨の記載が必要。

書類名称	PDF	ワード・エクセル
1.障害児通所支援申請書	・障害児通所支援申請書（PDF：137KB）・障害児通所支援申請書（英語版参考）（PDF：95KB）	・障害児通所支援申請書（ワード：28KB）・障害児通所支援申請書（英語版参考）（ワード：27KB）
2.世帯状況申告書	・世帯状況申告書（PDF：39KB）・世帯情報申告書（英語版参考）（PDF：100KB）	・世帯状況申告書（ワード：24KB）・世帯状況申請書（英語版参考）（ワード：25KB）
3.決定時調査票	・決定時調査票（PDF：233KB）・決定時調査票（英語版参考）（PDF：181KB）	・決定時調査票（ワード：43KB）・決定時調査票（英語版参考）（ワード：44KB）
4.現況調査票	・現況調査票（PDF：135KB）・現況調査票（英語版参考）（PDF：43KB）	・現況調査票（エクセル：41KB）・現況調査票（英語版参考）（エクセル：38KB）
5.サポート調査票	・サポート調査票（PDF：318KB）・サポート調査票（英語版参考）（PDF：226KB）	・サポート調査票（ワード：44KB）・サポート調査票（英語版参考）（ワード：40KB）
6.セルフプラン	・セルフプラン（PDF：368KB）	・セルフプラン（エクセル：50KB）
6.セルフプラン【記入例】≪未就学児用≫	・記入例(未就学児用)（PDF：353KB）・記入例（未就学児用）（英語版参考）（PDF：293KB）	・記入例（未就学児用）（エクセル：56KB）・記入例（未就学児用）（英語版参考）（エクセル：50KB）
6.セルフプラン【記入例】≪就学児用≫	・記入例(就学児用)（PDF：341KB）・記入例（就学児用）（英語版参考）（PDF：468KB）	・記入例（就学児用）（エクセル：54KB）・記入例（就学児用）（英語版参考）（エクセル：50KB）
7.障害児計画相談支援申請書	障害児計画相談支援申請書（PDF：27KB）	障害児計画相談支援申請書（ワード：40KB）
7.計画相談支援依頼(変更)届出書事業所名等は事業所が記入してください。	計画相談支援依頼(変更)届出書（PDF：28KB）	計画相談支援依頼(変更)届出書（ワード：40KB）
8.医師意見書	医師意見書（PDF：357KB）	医師意見書（ワード：26KB）

変更・再交付など

サービスの日数変更

障害児通所給付給付費変更申請書（PDF：122KB）／障害児通所給付給付費変更申請書（ワード：27KB）

申請書の他に必要な書類がある場合があります。事前に下記担当へ連絡をしたうえで、申請してください。

上限管理事業所の設定・変更

上限管理届出書

上限管理が必要かどうかの確認を行います。事前に下記担当へ連絡をしたうえで、申請してください。

「利用者負担上限額管理を依頼（変更）した事業者」欄は、事業所が記入してください。

氏名・住所等の変更

申請内容変更届出書（PDF：28KB）／申請内容変更届出書（ワード：19KB）

住民票の届出後、変更内容が確認でき次第、新しい受給者証を郵送します。

再交付申請書

再交付申請書（PDF：95KB）／再交付申請書（ワード：30KB）

その他

問い合わせ・提出先

〒171-8422

豊島区南池袋2-45-1

豊島区役所障害福祉課児童・障害児支援グループ

03-4566-2451

電子申請

豊島区では、障害児通所支援事業の一部申請手続きについて、これまでの窓口申請や郵送申請に加え、スマートフォンやパソコンを使ったオンライン申請も可能になりました。

手続き等名称	申請できること
再交付申請書（障害児通所受給者証）（新しいウィンドウで開きます）	障害児通所受給者証の再発行ができます。
申請内容変更届（障害児通所受給者証）（新しいウィンドウで開きます）	障害児通所受給者証の氏名や住所の変更ができます。
書類等提出（新しいウィンドウで開きます）	障害児通所支援に関する手続について、障害福祉課から不足書類の提出依頼があった場合申請できます。