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更新日：2025年12月25日
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障害児通所支援、障害福祉サービス、その他各種申請書をダウンロードすることができます。
利用するサービス、世帯状況等により提出する書類が異なります。必ず事前に下記担当へ連絡・確認のうえ、申請してください。
申請内容について、担当から連絡する場合があります。申請書には日中連絡のつく連絡先をご記入ください。
一部申請は、電子申請をすることができます。詳細は下記リンクをご覧ください。
リンク：電子申請（児童・障害児支援）
障害児通所支援に関する申請書類をダウンロードすることができます。
申請の流れについては、「障害児通所(児童発達支援、放課後等デイサービスなど)」をご確認ください。
申請書類の1～5および、6または7をご記入いただき、8をご準備のうえ、障害福祉課窓口へご申請下さい。
申請時に面談が必要です。日程調整のため、事前に必ず下記担当へご連絡ください。
医師意見書(診断書)は病院の様式でも可。発行から3か月有効。療育が必要な旨の記載が必要。
| 書類名称 | ワード・エクセル | |
|---|---|---|
| 1.障害児通所支援申請書 | ||
| 2.世帯状況申告書 | ||
| 3.決定時調査票 | ||
| 4.現況調査票 | ||
| 5.サポート調査票 | ||
| 6.セルフプラン | ||
| 7.障害児計画相談支援申請書 | 障害児計画相談支援申請書（PDF：27KB） | 障害児計画相談支援申請書（ワード：40KB） |
|
7.計画相談支援依頼(変更)届出書 事業所名等は事業所が記入してください。 |
計画相談支援依頼(変更)届出書（PDF：28KB） | 計画相談支援依頼(変更)届出書（ワード：40KB） |
| 8.医師意見書 | 医師意見書（PDF：357KB） | 医師意見書（ワード：26KB） |
障害児通所支援の受給者証の変更や再発行をする際の申請書です。
申請書のほかに必要な書類がある場合があります。事前に下記担当へ連絡したうえで、申請してください。
一部申請は、電子申請をすることができます。詳細は下記リンクをご覧ください。
リンク：電子申請（児童・障害児支援）
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書類名称 |
申請できること |
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ワード・エクセル |
|---|---|---|---|
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障害児通所給付費変更申請書 |
障害児通所支援の支給量の変更 | 障害児通所給付費変更申請書（PDF：122KB） | 障害児通所給付費変更申請書（ワード：27KB） |
| 申請内容変更届出書 | 障害児通所受給者証の氏名や住所変更 | 申請内容変更届出書（PDF：28KB） | 申請内容変更届出書（ワード：19KB） |
| 再交付申請書 | 障害児通所受給者証の再発行 | 再交付申請書（PDF：95KB） | 再交付申請書（ワード：30KB） |
上限管理が必要かどうかの確認を行います。事前に下記担当へ連絡をしたうえで、申請してください。
「利用者負担上限額管理を依頼（変更）した事業者」欄は、事業所が記入してください。
利用者負担上限管理事務依頼（変更）届出書は下記リンクよりダウンロードができます。
〒171-8422
豊島区南池袋2-45-1
豊島区役所障害福祉課児童・障害児支援グループ
03-4566-2451
児童・障害児支援グループ
03-4566-2451