ホーム > 健康・福祉 > 介護 > 介護保険 > 申請書一覧 > [申請書ダウンロード] 介護保険 要介護認定・要支援認定申請書

マイページ

マイメニューの機能は、JavaScriptが無効なため使用できません。ご利用になるには、JavaScriptを有効にしてください。

マイページ一覧と使い方

ここから本文です。

[申請書ダウンロード]介護保険 要介護認定・要支援認定申請 関係書類

①介護保険 要介護認定・要支援認定申請書

②介護保険 要介護認定・要支援認定申請取り下げ書

③介護保険 要介護認定・要支援認定取消届

 

書式選択

A4縦

申請に必要なもの

 

上記①の手続きに必要なもの

 本人が手続きを行う場合

    1. 身元確認ができるもの (詳細はこちら

    2. 個人番号(マイナンバー)が確認できるもの

    3. 医療保険の被保険者証(40歳から64歳の方のみ)

 代理人が手続きを行う場合 

    1. 代理権の確認ができるもの(介護保険 被保険者証、委任状等)

    2. 代理人の身元確認ができるもの (詳細はこちら

    3. 本人の個人番号(マイナンバー)が確認できるもの 又はその写し

    4. 医療保険の被保険者証(40歳から64歳の方のみ)

 

上記②、③の手続きに必要なもの

    1. 申請者の介護保険 被保険者証

    2. 印鑑(申請書に押印済み又は本人署名がある場合は不要)

郵送受付

原則不可

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

更新日:2017年8月1日