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[申請書ダウンロード]福祉用具購入費支給申請書(受領委任)

福祉用具購入について

福祉用具購入費支給申請書(受領委任)(PDF:183KB)

書式選択

A4縦

申請に必要なもの

申請書、請求書、領収書、購入品のパンフレット等のコピー(形状・価格が記載されているもの)、販売価格のわかるもの(納品書・見積書等)、特注すのこの場合は設置後の写真、平面図、受領委任払いに係る委任状

【本人が申請する場合】

個人番号(マイナンバー)の確認ができるもの、身元確認ができるもの

【代理人が申請する場合】

本人の個人番号(マイナンバー)の確認ができるもの、代理権の確認ができるもの(委任状など)、代理人の身元確認ができるもの

 

郵送受付

受付先

郵便番号:171-8422

豊島区南池袋2-45-1
豊島区役所介護保険課給付グループ

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更新日:2017年2月1日