[申請書ダウンロード]介護保険負担限度額認定申請書

A4縦(両面・白黒印刷可)

同意書も必ずご記入ください。

通帳の写し等預貯金等の状況がわかるもの

通帳の写しは以下のページが必要です。（申請日の直前（1か月以内）に記帳してください）

1.金融機関、支店、口座番号、名義人の分かるページ(通帳の表紙や見開きなど)

2.最終残高が記載されたページ(年金受給の記載を含む、申請日の直近3か月全ての記載があるもの)

有価証券や投資信託は、取引残高が分かる明細の写しを添付して下さい。

＜注意＞
配偶者がいらっしゃるかたは、ご本人と配偶者様（内縁関係の者を含む）、お二人分の通帳・明細の写しが必要です。

可

郵便番号：171-8422
豊島区南池袋2-45-1
豊島区役所介護保険課給付グループ