ホーム > 健康・福祉 > 介護 > 介護保険 > 申請書一覧 > [申請書ダウンロード]介護保険負担限度額認定申請書

マイページ

マイメニューの機能は、JavaScriptが無効なため使用できません。ご利用になるには、JavaScriptを有効にしてください。

マイページ一覧と使い方

ここから本文です。

[申請書ダウンロード]介護保険負担限度額認定申請書

書式選択

A4縦(両面・白黒印刷可)

同意書も必ずご記入ください。

申請に必要なもの

印鑑、通帳の写し等預貯金等の状況がわかるもの

通帳の写しは以下のページが必要です。

1.金融機関、支店、口座番号、名義人の分かるページ(通帳の表紙や見開きなど)

2.最終残高が記載されたページ(年金受給の記載を含む、申請日から直近2か月全ての記載があるもの)

有価証券や投資信託は、取引残高が分かる明細の写しを添付して下さい。

注意
配偶者がいらっしゃるかたは、ご本人と配偶者様、お二人分の通帳・明細の写しが必要です。

【本人が申請する場合】

個人番号(マイナンバー)の確認ができるもの、身元確認ができるもの

【代理人が申請する場合】

本人の個人番号(マイナンバー)の確認ができるもの、代理権の確認ができるもの(委任状など)、代理人の身元確認ができるもの

郵送受付

受付先

郵便番号:171-8422
豊島区南池袋2-45-1
豊島区役所介護保険課給付グループ

 

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

更新日:2017年5月23日