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[申請書ダウンロード] 介護保険被保険者証等再交付申請書

 介護保険被保険者証等再交付申請書(エクセル:15KB)

 介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF:71KB)

 介護保険被保険者証等再交付申請書《見本》(エクセル:19KB)

 委任状(一般)

 委任状(介護保険事業者向け)

申請が必要なとき

紛失、破損したときなど

申請場所

介護保険課・東西区民事務所

※窓口での申請になります

申請できる方

①本人(同一世帯の家族も含む)

②代理人(別世帯の家族・後見人・介護支援専門員)   

 

 ◎申請者等の確認書類

  番号確認  本人確認
①本人 個人番号カード、通知カード、
個人番号記載の住民票など
1点確認:
・写真の表示あり
・氏名および住所または生年月日の記載あり
個人番号カード、運転免許証、旅券(パスポート)、
身体障害者手帳、療育手帳(愛の手帳)、在留カードなど
2点確認:
・氏名および住所または生年月日の記載あり
保険証(介護・国保・後期・共済)、負担割合証、
豊島区発行の通知書、公共料金領収書、年金手帳など
  代理権確認  本人確認
②代理人 委任状、被保険者本人の保険証、
登記事項証明など
1点確認:
・写真の表示あり
・氏名および住所または生年月日の記載あり
個人番号カード、運転免許証、旅券(パスポート)、
介護支援専門員証(ケアマネ証)、身体障害者手帳、
療育手帳(愛の手帳)、在留カードなど
2点確認:
・氏名および住所または生年月日の記載あり
保険証(介護・国保・後期・共済)、負担割合証、
豊島区発行の通知書、公共料金領収書、年金手帳など

 

詳細…介護保険課 資格賦課担当 電話:03-3981-6376

 

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更新日:2017年2月9日