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[申請書ダウンロード]受領委任払いに係る委任状(福祉用具、住宅改修など)

受領委任払い委任状(PDF:111KB)
福祉用具・住宅改修兼用

書式選択

A4縦

申請に必要なもの

福祉用具購入費支給申請書(受領委任)および住宅改修費支給申請書(受領委任)の添付書類

郵送受付

福祉用具については可、住宅改修については不可

受付先

郵便番号:171-8422
豊島区南池袋2-45-1
豊島区役所介護保険課給付グループ

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更新日:2017年3月15日