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[申請書ダウンロード]居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:317KB)

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郵送受付

受付先

郵便番号:171-8422
豊島区南池袋2-45-1
豊島区役所介護保険課給付グループ

備考

必ず利用開始(変更)月の月末までに提出してください。

介護保険被保険者証に事業者名の印字を希望する場合は、差し替えになりますので必ず原本を一緒にご提出ください。郵送で提出される場合、新しい介護保険被保険者証は原則として住所地へ送付します。その他の住所への送付をご希望の場合は、上記担当までご連絡ください。

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更新日:2017年12月28日