［申請書ダウンロード］要介護認定等に係る情報提供申出書

書式選択

1.要介護認定等に係る情報提供申出書

2.申出者の本人確認書類（運転免許証・マイナンバーカード・健康保険被保険者証等）

3.切手を貼り付けた返信用封筒

94円以上の切手を貼り付けてください。なお、郵便料金が不足した場合には、切手を再度お送りいただくことになりますので、あらかじめご了承ください。また、簡易書留等をご要望の場合には、その旨を申出書の留意事項欄にご記入の上、必要な郵便料金を返信用封筒に貼り付けてお送りください。

［お亡くなりになった方の分を請求する場合の追加書類］

4.法定相続人等の遺族であることを証明する下記のいずれかの書類

「被相続人である死者及び請求者の戸籍謄本」【原本】

「その他請求者が相続人であることの証明」【原本】

[意思表示が困難な方の分を請求する場合の追加書類]

5.親族であることを証明する書類（戸籍謄本等）

6.意思表示が困難な状態であることがわかる書類等（診断書等）

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申請に必要なもの

1.要介護認定等に係る情報提供申出書

2.申出者の顔写真付きの身分証明書の写し（運転免許証・マイナンバーカード等）

3.30日以内に作成された住民票の写し【原本】

請求される方が請求日時点で豊島区内に在住している場合には、提出は不要です。

4.切手を貼り付けた返信用封筒

94円以上の切手を貼り付けてください。なお、郵便料金が不足した場合には、切手を再度お送りいただくことになりますので、あらかじめご了承ください。また、簡易書留等をご要望の場合には、その旨を申出書の留意事項欄にご記入の上、必要な郵便料金を返信用封筒に貼り付けてお送りください。

［お亡くなりになった方の分を請求する場合の追加書類］
5.法定相続人等の遺族であることを証明する書類の写し

上記の窓口の場合と同じ書類が必要となります。

[意思表示が困難な方の分を請求する場合の追加書類]

6.親族であることを証明する書類の写し

7.意思表示が困難な状態であることがわかる書類等の写し（診断書等）