[申請書ダウンロード]小規模多機能型居宅介護(介護予防)に係る居宅サービス計画（介護予防サービス計画）作成依頼（変更）届出書

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可

郵便番号：171-8422
豊島区南池袋2-45-1
豊島区役所介護保険課給付グループ

指定小規模多機能型居宅介護事業所または指定介護予防小規模多機能型居宅介護事業所と契約締結後、居宅サービス計画（ケアプラン）等の作成を開始（または新たな事業所に変更）する月の月末までに提出してください。

介護保険被保険者証に事業者名の印字を希望する場合は、差し替えになりますので必ず原本を一緒にご提出ください。郵送で提出される場合、新しい介護保険被保険者証は原則として住所地へ送付します。その他の住所への送付をご希望の場合は、上記担当までご連絡ください。