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[申請書ダウンロード]小規模多機能型居宅介護(介護予防)に係る居宅サービス計画(介護予防サービス計画)作成依頼(変更)届出書

小規模多機能型居宅介護(介護予防)に係る居宅サービス計画(介護予防サービス計画)作成依頼(変更)届出書(PDF:206KB)

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受付先

郵便番号:171-8422
豊島区南池袋2-45-1
豊島区役所介護保険課給付グループ

備考

必ず利用開始(変更)月の月末までに提出してください

なお、申請には以下のものが必要です。

【本人が申請する場合】

個人番号(マイナンバー)の確認ができるもの、身元確認ができるもの

【代理人が申請する場合】

本人の個人番号(マイナンバー)の確認ができるもの、代理権の確認ができるもの(委任状など)、代理人の身元確認ができるもの

 

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更新日:2017年2月9日