代理人が申請・届出を行うときは（委任状）

同じ世帯以外のかたが住民記録に関する申請・届出をする場合や、本人以外のかたが印鑑登録に関する申請・届出をする場合には、窓口に来たかたの本人確認書類とあわせて、委任状をお持ちください。原本をご提示いただきますようお願いいたします。

委任状は、必ず本人（委任者）が記入してください。（署名欄に自署する場合、押印の必要はありません）
外国人のかたは、外国語の委任状でも申請することができますが、委任状の翻訳が必要となります。

（注釈）委任状はボールペンなどを使用し、消えないボールペンでご記入ください。消せるボールペンを使用しないでください。

委任状の作成

委任状は、以下のリンク先よりダウンロードするか、B5またはA4程度の大きさの紙を用意し、委任者本人が直筆してください。代理人が記入する項目はありません。

• [申請書ダウンロード]委任状（住民記録・戸籍証明共用）

委任状の記載項目

題名「委任状」

宛先「豊島区長」

日付「委任状の作成年月日」

委任者本人「住所、氏名、押印、生年月日、昼間の連絡先（注釈1）」

代理人「住所、氏名、生年月日」

委任事項「私は、上記代理人に（該当する手続き名）を委任します。」
委任事項の例：転入・転出・転居届に関すること、印鑑登録の申請・廃止・証亡失届、住民票の写しの申請、戸籍謄本の交付申請、マイナンバーカードの交付申請書請求など

（注釈1）記載内容に不備があった場合、本人にご連絡させていただくことがあります

更新日：2024年8月19日