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豊島区特定不妊治療費助成のご案内

平成29年7月3日月曜日より、申請受付を開始します

助成の概要

平成29年4月1日以降に、治療が終了し、「東京都特定不妊治療費助成事業」の承認決定を受けている方に対して、特定不妊治療(体外受精及び顕微授精)にかかった保険適用外の治療費(文書料や保険適用の治療費は含まず)に対して助成します。東京都が実施する精巣内精子生検採取法等に係る医療費助成も助成の対象となります。

「東京都特定不妊治療費助成事業」(新しいウィンドウで開きます)

申請できる方(対象要件)

下記の項目のすべてに該当する方が対象になります。

  1. 平成29年4月1日以降に治療が終了し、「東京都特定不妊治療費助成事業」(別ウィンドウで開きます)の承認決定を受けている方
  2. 東京都特定不妊治療費助成事業の承認決定を受けてから1年以内の方
  3. 豊島区助成の申請時に、法律上の婚姻をしており、かつ、夫婦のどちらかが豊島区に住民登録がある方※申請者は、豊島区民に限ります。
  4. 同一の特定不妊治療に対して、他の区市町村から同種の助成を受けていない方

申請方法と申請期限

1.申請方法

池袋保健所健康推進課に必要書類を郵送してください。池袋保健所4階窓口に持参することも可能ですが、受領のみとなり、その場で審査等は行えませんので、ご了承ください。

(郵便は、簡易書留や特定記録郵便など、差出・配達が証明される郵便をお勧めします。普通郵便不着事故等に関しては責任を負いかねます。)

2.申請期限

  • 東京都の「特定不妊治療費助成承認決定通知書」の発行日より1年以内
  • 申請日は、投函日ではなく消印日となります。

助成の内容

助成内容

(1)特定不妊治療(体外受精及び顕微授精)に係る治療費から、東京都で承認決定された助成額を差し引いた実費額のうち、治療1回につき治療ステージにより5万円又は2万5千円を上限として助成します。

(2)男性不妊治療について該当する医療費から、東京都で承認決定された精巣内精子生検採取法等に係る助成額を差し引いた実費額のうち、5万円を上限に、上乗せ助成します。

 

(1)

治療ステージ【A、B、D、E】

5万円

治療ステージ【C、F】

2万5千円

(2)

男性不妊治療

5万円

【参考】治療ステージについて

A:新鮮胚移植を実施

B:凍結胚移植を実施(採卵・受精後、間隔をあけて母体の状態を整えてから胚移植を行うとの当初からの治療方針に基づく治療を行った場合)

C:以前に凍結した胚による胚移植を実施

D:体調不良等により移植のめどが立たず治療終了

E:受精できず、又は胚の分割停止、変性、多精子受精などの異常受精等による中止

F:採卵したが卵が得られない、又は状態のよい卵が得られないため中止

男性不妊治療:

巣内精子生検採取法(TESE)、精巣上体内精子吸引採取法(MESA)、経皮的精巣上体内精子吸引採取法(PESA)、精巣内精子吸引採取法(TESA)精子が採取できず、特定不妊に進めなかった場合も含む

助成対象年齢と回数

対象年齢(※1)

助成回数(※2)

40歳未満

43歳になるまでに通算6回

40歳以上43歳未満

43歳になるまでに通算3回

(※1)対象年齢は、都助成初回申請時の治療開始日を基準日とします。

(※2)助成回数における年齢は、各都助成申請時の治療開始日を基準とします。

必要書類

  1. 「豊島区特定不妊治療費助成申請書兼請求書」「申請及び請求額の算出方法シート」
  2. 東京都から交付された「特定不妊治療費助成承認決定通知書」のコピー
  3. 東京都へ提出した「特定不妊治療費助成事業受診等証明書」のコピー
  4. 東京都へ提出した「精巣内精子生検採取法等受診等証明書」のコピー
  5. 配偶者が区外に住民登録がある場合、戸籍謄本など夫婦であることが証明できる書類

申請書兼請求書は、治療1回につき1枚が必要です。申請書兼請求書用紙は、下記よりダウンロードして頂くか、豊島区池袋保健所4階窓口、区役所4階池袋保健所出張窓口、長崎健康相談所の窓口で配布します。

豊島区特定不妊治療費助成申請書兼請求書(PDF:261KB)

申請書兼請求書記入例(PDF:316KB)

申請及び請求額の算出方法シート(PDF:989KB)

申請手続きの注意事項

1.申請者は、記入例を参考に必ず自書してください。

(1)消すことができるボールペン、鉛筆、修正液、修正テープは使用しないでください。

(2)印鑑は、朱肉を使用する印鑑(銀行印・実印でなくてもよい)を使用してください。スタンプ印は、不可です。

(3)外国籍の方で印鑑をお持ちで無い場合は「サイン」をしてください。

(4)申請印と同じ印鑑で捨印を押してください。押していただければ、軽微な訂正事項は書類をお返しすることなく訂正できます。ただし、「申請金額」は訂正できません。

2.上記の必要書類3、4については、東京都への助成申請の提出書類です。提出する前にコピーをとっておいてください。

3.上記の必要書類の2、3、4がお手元にない場合は、東京都福祉保健局のホームページ内の「東京都特定不妊治療費助成制度に係るQ&A(新しいウィンドウで開きます)」をご覧ください。写しの送付や、再発行の手続きが可能です。

4.申請後、書類等の確認のために担当者からご連絡する場合があります。平日昼間の時間帯でご連絡が取れる電話番号(携帯電話等)をご記入ください。

助成決定と助成金の支給

助成決定は「豊島区特定不妊治療費助成決定通知書」を申請者に郵送してお知らせします。支給は、ご指定の口座へ振り込みます。(申請から振り込みまで概ね3ヶ月ぐらいかかりますので、ご了承ください。)

申請書類郵送先及び問合せ先

郵送先

〒170-0013豊島区東池袋1-20-9池袋保健所4階健康推進課管理・事業グループ

問合せ先

池袋保健所健康推進課管理・事業グループ電話03-3987-4173

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更新日:2017年6月23日