豊島区特定不妊治療費助成のご案内

このページでご説明する「豊島区特定不妊治療費助成」は、従来の「東京都特定不妊治療費助成事業」または「東京都特定不妊治療費助成事業（保険適用に向けた経過措置）」の承認決定を受けているかたが対象です。
令和5年1月から開始される「東京都特定不妊治療費（先進医療）助成事業」の承認決定を受けるかたはこの「豊島区特定不妊治療費助成」の対象外ですので、ご注意ください。

東京都の助成制度については、東京都福祉局のホームページをご覧ください。

令和4年4月からの不妊治療への保険適用に関する情報は、厚生労働省及び東京都福祉保健局のホームページをご覧ください。

東京都では、妊娠支援ポータルサイトにより妊娠・不妊・不育等に関する情報を発信しています。次のリンクからご覧ください。

豊島区特定不妊治療費助成

助成の概要

東京都実施の「東京都特定不妊治療費助成事業」または「東京都特定不妊治療費助成事業」（経過措置）の承認決定を受けたかたを対象に、特定不妊治療（体外受精及び顕微授精）にかかった保険適用外の治療費に対して助成します。文書料や保険適用の治療費は助成の対象に含みません。東京都実施の「精巣内精子生検採取法等に係る医療費助成」も助成の対象となります。
令和5年1月から開始される「東京都特定不妊治療費（先進医療）助成事業」の承認決定を受けるかたはこの「豊島区特定不妊治療費助成」の対象外です

申請できるかた（対象要件）

下記の項目のすべてに該当するかたが対象になります。

1. 平成29年4月1日以降に治療が終了し、「東京都特定不妊治療費助成事業」の承認決定を受けているかた
2. 東京都特定不妊治療費助成事業の承認決定を受けてから1年以内のかた
3. 豊島区の助成金申請時に法律上の婚姻をしており、かつ、夫妻のどちらかが豊島区に住民登録があるかた
   ※申請者は、豊島区民に限ります。
   ※婚姻の届け出はしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある場合は、所定の要件を満たすかたが対象となります。詳細はお問合せください。
4. 同一の特定不妊治療に対して、他の区市町村から同種の助成を受けていないかた

申請方法と申請期限

1. 申請方法
   池袋保健所健康推進課に必要書類を郵送してください。
   池袋保健所2階窓口に持参することも可能ですが、受領のみとなり、その場で審査等は行えませんのでご了承ください。
   郵便は、簡易書留や特定記録郵便など、差出・配達が証明される郵便をお勧めします。普通郵便不着事故等に関しては責任を負いかねます。
2. 申請期限
   東京都の「特定不妊治療費助成承認決定通知書」の発行日より1年以内
   申請日は、記入日や投函日ではなく消印日となります。

助成の内容

助成内容

(1)特定不妊治療（体外受精及び顕微授精）に係る治療費から東京都で承認決定された助成額を差し引いた額のうち、治療1回につき治療ステージにより5万円又は2万5千円を上限として助成します。上限額は、治療ステージA、B、D、Eは5万円、治療ステージC、Fは2万5千円です。

(2)男性不妊治療について該当する医療費から東京都で承認決定された精巣内精子生検採取法等に係る助成額を差し引いた額のうち、5万円を上限として助成します。

【参考】

• 治療ステージ
  A：新鮮胚移植を実施
  B：凍結胚移植を実施（採卵・受精後、間隔をあけて母体の状態を整えてから胚移植を行うとの当初からの治療方針に基づく治療を行った場合）
  C：以前に凍結した胚による胚移植を実施
  D：体調不良等により移植のめどが立たず治療終了
  E：受精できず、又は胚の分割停止、変性、多精子受精などの異常受精等による中止
  F：採卵したが卵が得られない、又は状態のよい卵が得られないため中止
• 男性不妊治療
  精巣内精子生検採取法（TESE）、精巣上体内精子吸引採取法（MESA）、経皮的精巣上体内精子吸引採取法（PESA）、精巣内精子吸引採取法（TESA）。精子が採取できず、特定不妊治療に進めなかった場合も含む

助成対象年齢と回数

(※1）対象年齢は、都助成初回申請時の治療開始日を基準日とします。
(※2）助成回数における年齢は、各都助成申請時の治療開始日を基準とします。

必要書類

1. 豊島区特定不妊治療費助成申請書兼請求書
2. 東京都から交付された「特定不妊治療費助成承認決定通知書」のコピー
3. 東京都へ提出した「特定不妊治療費助成事業受診等証明書」のコピー
4. 東京都へ提出した「精巣内精子生検採取法等受診等証明書」のコピー
5. 配偶者が区外に住民登録している場合、戸籍謄本など夫婦であることが証明できる書類
6. 申請及び請求額の算出方法シート（任意提出）

• 上記1.申請書兼請求書は、治療1回につき1枚必要です。申請書兼請求書用紙は、次のリンクからダウンロードしてください。

• 豊島区池袋保健所2階窓口、区役所4階池袋保健所出張窓口、長崎健康相談所の窓口でも配布しています。
  各窓口の開設時間は、平日（月曜日から金曜日）の午前8時30分から午後5時までです。
• 上記3.4.は東京都への助成申請の提出書類です。提出する前にコピーをとっておいてください。

申請手続きの注意事項

1. 申請者は、記入例を参考に必ず自書してください。
   (1)消すことができるボールペン、鉛筆、修正液、修正テープは使用しないでください。
   (2)印鑑は、朱肉を使用する印鑑を使用してください。銀行印や実印である必要はありません。スタンプ印・ゴム印は使用できません。
   (3)外国籍の方で印鑑をお持ちでない場合は「サイン」をしてください。
   (4)申請印と同じ印鑑で捨印を押してください。押していただければ軽微な訂正事項は書類をお返しすることなく訂正できます。
   ただし「申請金額」は訂正できません。「申請金額」を誤って記入した場合は申請書を作り直してください。
2. 必要書類2、3、4がお手元にない場合は、東京都福祉保健局のホームページ内の「東京都特定不妊治療費助成制度に係るQ＆A（新しいウィンドウで開きます）をご覧ください。再発行や写しの送付を依頼することができます。

3.申請後、書類等の確認のために担当者からご連絡する場合があります。平日昼間の時間帯にご連絡が取れる電話番号（携帯電話等）をご記入ください。

助成決定と助成金の支給

助成金の交付（不交付）決定は「豊島区特定不妊治療費助成交付（不交付）決定通知書」の郵送によりお知らせします。
助成金はご指定の口座への振込により給付します。申請から給付まで2ヶ月程度かかりますのでご了承ください。

申請書類郵送先及び問合せ先

郵送先

〒170-0013　豊島区東池袋4-42-16　豊島区池袋保健所健康推進課　管理・事業グループ　特定不妊治療費助成担当

問合せ先

池袋保健所健康推進課　管理・事業グループ　電話03-3987-4173

更新日：2023年7月4日